重 要 事 項 説 明 書 （指定居宅介護支援）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
| この「重要事項説明書」は、「目黒区指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例（平成30年目黒区条例第6号）」の規定に基づき、指定居宅介護支援提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
| 事業者名称 | 株式会社すまいるナーシング |
| 代表者氏名 | 代表取締役 インクランガジャルド裕美 |
| 本社所在地 （連絡先及び電話番号等） | 東京都目黒区八雲2－8－2ウェルス都立大102 電話番号 03-5731-9210 |
| 法人設立年月日 | 平成29年10月17日 |
２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について
- 事業所の所在地等
| 事業所名称 | ピースワークケアプランセンター |
| 介護保険指定 事業所番号 | １３７１００５４９５ |
| 事業所所在地 | 東京都目黒区八雲2－8－2ウェルス都立大102 |
| 連絡先 相談担当者名 | 電話番号03-5726-9015 FAX03-5726-5016 管理者 小池 直人 電話に出られないとき、あるいは不在の際は、留守番電話に要件を入れておいていただければ、折り返しご連絡いたします。 営業時間外においては法人電話へ連絡いただければ緊急対応担当者へ転送されご用件を伺います。 法人電話番号 03-5731-9210 |
| 事業所の通常の 事業の実施地域 | 目黒区全域・世田谷区の一部（下馬1～6丁目・野沢1～4丁目、東玉川1～2丁目・奥沢1～3丁目・玉川田園調布1～2丁目・奥沢4～8丁目・尾山台1～3丁目・深沢1～7丁目）・大田区の一部（北千束 1～3 丁目、南千束 1～3 丁目の一部） |
- 事業の目的及び運営の方針
| 事業の目的 | 介護保険法等関係法令及び当事業所の方針に従い、当該介護支援専門員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。 |
| 運営の方針 | ご利用者の意思及び人格を十分に尊重し、又ご利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう、中立公正な立場でサービスを調整する。事業の実施に当たっては、関係区市町村、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービス提供に努める。 |
- 事業所窓口の営業日及び営業時間
| 営業日 | 月～金 （祝日、12月31日～1月3日を除く） |
| 営業時間 | 9：00～18：00 |
- 事業所の職員体制
| 管理者 | 小池 直人 |
| 職 | 職務内容 | 人員数 |
| 管理者 | 1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。 2 従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 常 勤 1名 介護支援専門員と兼務 |
| 介護支援専門員 | 居宅介護支援業務を行います。 | 1名以上 内、1名 管理者と兼務 |
| 事務職員 | 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 | 1名以上 |
- 居宅介護支援の内容、利用料（別紙）及びその他の費用について
| 居宅介護支援の内容 | 提供方法 | 介護保険適用有無 | 利用料 （月額） | 利用者負担額 （介護保険適用の場合） |
| 居宅サービス計画の作成 | 別紙に掲げる 「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照下さい。 | 左の①～⑦の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。 | 重要事項説明書 別紙1-1の通り | 介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 （全額介護保険により負担されます。） |
| 居宅サービス事業者との連絡調整 | ||||
| サービス実施状況把握、評価 | ||||
| 利用者状況の把握 | ||||
| 給付管理 | ||||
| 要介護認定申請に対する協力、援助 | ||||
| 相談業務 |
３ その他の費用について
| ① 交通費 | 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。 |
４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
| 介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安 |
| 利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも1月に1回 |
- ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
５ その他の費用の請求及び支払い方法について
| その他の費用の請求方法等 | その他の費用の額は、利用月ごとの合計金額により請求いたします。上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日までに利用者あてにお届け（郵送）します。 |
| その他の費用の支払い方法等 | 請求書の内容を確認のうえ、請求月の25日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
６ 居宅介護支援の提供にあたって
- 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
- 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
- 虐待防止に関する担当者を選定しています。
| 虐待防止に関する担当者 | 管理者 小池 直人 |
- 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
- 虐待防止のための指針の整備をしています。
- 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市区町村に通報します。
８ 身体的拘束等について
事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
- 切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
- 非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
- 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、
直ちに身体的拘束等を解く場合。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
| 利用者及びその家族に関する秘密の保持について | ① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 |
| 個人情報の保護について | ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。) |
10 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
| 【市区町村（保険者）の窓口】 苦情・相談窓口 目黒区健康福祉部介護保険課 介護保険管理係 | 所在地 目黒区上目黒二丁目19番15号 電話番号 03-5722-9574 (直通) ファックス番号 03-5722-9716 (直通) 受付時間 8:30～17:00(土日祝は休み) |
| 大田区福祉部介護保険課 介護サービス担当 | 所在地 大田区蒲田五丁目 13 番 14 号 電話番号 03-5744-1655 受付時間 8:30～17:00(土日祝は休み) |
| 世田谷区世田谷総合支所 保健福祉課地域支援担当 | 所 在 地 世田谷区世田谷4丁目22番33号 電話番号 03-5432-2850 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 03-5432-3049(直通) 受付時間 8:30～17:00(土日祝は休み) |
| 世田谷区玉川総合支所 保健福祉課地域支援担当 | 所 在 地 世田谷区等々力3丁目4番1号 電話番号 03-3702-1894 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 03-5707-2661 (直通) 受付時間 8:30～17:00(土日祝は休み) |
| 【家族等緊急連絡先】 | 氏名 続柄 住所 電話番号 携帯電話 勤務先 |
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
| 保険会社名 | あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 |
| 保険名 | 居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者賠償責任保険 |
| 補償の概要 | 居宅介護支援事業 |
11 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 記録の整備
指定居宅介護支援事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、サービス提供を終了した日から５年間保存します。
13 衛生管理等
事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
- 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
- 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
- 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
14 業務継続計画の策定等について
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
15 サービス提供に関する相談、苦情について
- 苦情処理の体制及び手順
- 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
- 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
１，原因の把握………ご利用者宅を訪問し、内容確認、今後の対応予定を説明
速やかに解決を図る旨伝言する。
２，検討会の開催……関係者出席のもと、対応策の協議を行う。
３，改善の実施………ご利用者に対し説明、同意を得る。
４，解決困難な場合…保険者に連絡し、助言・指導を得て改善を行う。
５，再発防止…………同様な苦情、事故が起こらないよう内容を記録し、従業者に
周知する。又マニュアルを改善し、研修等によりサービスの向上 を目指す。
６，故発生時の対応…速やかに必要な措置を講じられるよう、あらかじめ関係機関と
の対応方法を定め、関係機関に周知して協力を依頼する。
- 苦情申立の窓口
| 【事業者の窓口】 ピースワークケアプランセンター 相談・苦情窓口 | 所 在 地 目黒区八雲2-8-2ウェルス都立大102 電話番号 03-5726-9015 ﾌｧｯｸｽ番号 03-5726-5016 受付時間 9：00～18：00 (除 土・日・祝祭) |
| 【市区町村（保険者）の窓口】 苦情・相談窓口 目黒区健康福祉部介護保険課 介護保険管理係 | 所 在 地 目黒区上目黒二丁目19番15号 電話番号 03-5722-9574 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 03-5722-9716 (直通) 受付時間 8:30～17:00 |
| 【市区町村（保険者）の窓口】 苦情・相談窓口 大田区福祉部介護保険課 介護サービス担当 | 所 在 地 大田区蒲田五丁目 13 番 14 号 電話番号 03-5744-1655 受付時間 8:30～17:00 |
| 【市区町村（保険者）の窓口】 苦情・相談窓口 世田谷区世田谷総合支所 保健福祉課地域支援担当 | 所 在 地 世田谷区世田谷4丁目22番33号 電話番号 03-5432-2850 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 03-5432-3049 (直通) 受付時間 8:30～17:00 |
| 【市区町村（保険者）の窓口】 苦情・相談窓口 世田谷区玉川総合支所 保健福祉課地域支援担当 | 所 在 地 世田谷区等々力3丁目4番1号 電話番号 03-3702-1894 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 03-5707-2661 (直通) 受付時間 8:30～17:00 |
| 【公的団体の窓口】 東京都国民健康保険団体連合会 | 所 在 地 千代田区飯田橋3-5-1 東京区政会館11階 電話番号 03-6238-0177 受付時間 9:00～17:00 (除 土・日・祝祭) |
16 サービスの第三者評価の実施状況について
事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。
| 【実施の有無】 | 無し |
| 【実施した直近の年月日】 | 無し |
| 【第三者評価機関名】 | 無し |
| 【評価結果の開示状況】 | 無し |
17 重要事項説明の年月日
| この重要事項説明書の説明年月日 | 年 月 日 |
上記内容について、「目黒区指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営の基準に関する条例（平30年3月目黒区条例第6号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
| 事業者 | 所在地 | 〒152-0023 東京都目黒区八雲2-8-2ウェルス都立大102 |
| 法人名 | 株式会社すまいるナーシング | |
| 代表者名 | インクランガジャルド裕美 | |
| 事業所名 | ピースワークケアプランセンター | |
| 説明者氏名 |
上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
| 利用者 | 住 所 | |
| 氏 名 |
| 代理人 | 住 所 | |
| 氏 名 |
（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について
- 居宅介護支援業務の実施
- 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成関する業務を担当させるものとします。
- 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
- 指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
- 居宅サービス計画の作成について
- 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
- 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
- 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
- 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
- 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
- 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
- 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
- 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認し、同意を得られた場合、
居宅サービス計画に位置付けされた居宅サービス事業者に居宅サービス計画を交付します。（居宅サービス計画の変更・更新時も含みます。）
- 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
- サービス実施状況の把握、評価について
- 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
- 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくともひと月に１回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともにひと月に１回、モニタリングの結果を記録します。
- 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
- 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
- 居宅サービス計画の変更について
事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
- 給付管理について
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
- 要介護認定等の協力について
- 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
- 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
- 居宅サービス計画等の情報提供について
利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。
（重要事項説明書 別紙1-1）
利用料及びその他の費用について
- 基本料金
要介護認定を受けられた方は、介護保険から全額支給されるので自己負担はありません。
※保険料の滞納などがある場合は、1か月につき下記の料金を頂き、事業所から「サービス提供証明書」を発行します。
| 区分・要介護度 | 基本単位 | 利用料 | |||
| 居宅介護支援費(Ⅰ) | (ⅰ)介護支援専門員1人当りの利用者数が45未満又は45以上である場合においての、45未満の部分 | □ | 要介護1・2 | 1086 | 12,380円 |
| □ | 要介護3・4・5 | 1411 | 16,085円 | ||
| (ⅱ)介護支援専門員1人当りの利用者数が45以上である場合においての、45以上60未満の部分 | □ | 要介護1・2 | 544 | 6,201円 | |
| □ | 要介護3・4・5 | 704 | 8,025円 | ||
| (ⅲ)介護支援専門員1人当たりの利用者数が45以上である場合においての、60以上の部分 | □ | 要介護1・2 | 326 | 3,716円 | |
| □ | 要介護3・4・5 | 422 | 4,810円 | ||
| 居宅介護支援費（Ⅱ) | (ⅰ)介護支援専門員1人当りの利用者数が50未満又は50以上である場合においての、50未満の部分 | □ | 要介護1・2 | 1086 | 12,380円 |
| □ | 要介護3・4・5 | 1411 | 16,085円 | ||
| (ⅱ）介護支援専門員1人当りの利用者数が50以上である場合においての、50以上60未満の部分 | □ | 要介護1・2 | 527 | 6,007円 | |
| □ | 要介護3・4・5 | 683 | 7,786円 | ||
| (ⅲ)介護支援専門員1人当たりの利用者数が50以上である場合においての、60以上の部分 | □ | 要介護1・2 | 316 | 3,602円 | |
| □ | 要介護3・4・5 | 410 | 4,674円 |
- 当事業所が運営基準減算（居宅介護支援の業務が適切に行われない場合の減算）に該当する場合は、上記金額の50／100となります。また2ヶ月以上継続して該当する場合には、算定しません。
居宅介護支援の業務が適切に行われない場合とは以下のような場合が該当します。
・指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者が複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求められることや、居宅サービス計画に位置づけられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求められることを文書により説明・交付を行っていない場合
・居宅サービス計画の新規作成及び変更に当たって、利用者の居宅を訪問し利用者および家族に面接していない場合、当該計画について利用者又は家族に対し説明・同意・交付を行っていない場合
・居宅サービス計画の新規作成や変更時、要介護認定の更新や区分変更時に、サービス担当者会議の開催等を行っていない（やむを得ない場合を除く）場合
・居宅サービス計画の作成後、当該計画の実施状況の把握のため1月に利用者の居宅を訪問し利用者に面接していない場合、その結果を記録していない場合
- 居宅介護支援費（Ⅰ）で、取扱件数が45以上の場合は、契約日が古いものから順に割り当て、45件目以上になった場合に居宅介護支援費（Ⅰ）の（ⅱ）又は（ⅲ）を算定します。
- 居宅介護支援費（Ⅱ）で、取扱件数が50以上の場合は、契約日が古いものから順に割り当て、50件目以上になった場合に居宅介護支援費（Ⅱ）の（ⅱ）又は（ⅲ）を算定します。
- 居宅介護支援費（Ⅱ）は、ケアプランデータ連携システムの活用及び事務員の配置を行っており、月の末日において市町村又は国民健康保険団体連合会に対し、法定代理受領サービスとして位置付けたものに関する情報を記載した文書を提出している場合に算定します。
- 当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の95/100となります
- 特定事業所集中減算（居宅サービスの内容が特定の事業者に不当に偏っている場合の減算）に該当する場合は、上記金額より2,280円を減額することとなります。
- 虐待防止に向けての取り組みとして、高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催していない、高齢者虐待防止のための指針を整備していない、高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していない又は高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いていない事実が生じた場合は、上記金額の99/100となります。
- 業務継続に向けての取り組みとして、感染症若しくは災害のいずれか又は両方の業務継続計画が未策定の場合、かつ、当該業務継続計画に従い必要な措置が講じられていない場合、上記金額の99/100となります。
- 加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
| 加算 | 基本単位 | 利用料 | 算定回数等 | |
| □ | 初回加算 | 300 | 3,420円 | 1月につき |
| □ | 特定事業所加算（Ⅰ） | 519 | 5,916円 | 1月につき |
| □ | 特定事業所加算（Ⅱ） | 421 | 4,799円 | |
| □ | 特定事業所加算（Ⅲ） | 323 | 3,682円 | |
| □ | 特定事業所加算（A） | 114 | 1,299円 | |
| □ | 特定事業所医療介護連携加算 | 125 | 1,425円 | 1月につき |
| □ | 入院時情報連携加算（Ⅰ） | 250 | 2,850円 | 利用者が病院又は診療所に入院日に、必要な情報提供を行った場合（1月につき）※運営規程に定める営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合であって、当該入院した日の翌日は可 |
| □ | 入院時情報連携加算（Ⅱ） | 200 | 2,280円 | 利用者が病院又は診療所に入院してから３日以内に、必要な情報提供を行った場合（1月につき）※運営規程に定める営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合であって、当該入院した日の翌日は可 |
| □ | 退院・退所加算（Ⅰ）イ | 450 | 5,130円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により1回受けた場合（入院又は入所期間中1回を限度） |
| □ | 退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 600 | 6,840円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンスにより1回受けた場合 （入院又は入所期間中1回を限度） |
| □ | 退院・退所加算（Ⅱ）イ | 600 | 6,840円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により2回以上受け場合（入院又は入所期間中1回を限度） |
| □ | 退院・退所加算（Ⅱ）ロ | 750 | 8,550円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により2回受けた（内1回はカンファレンスによる）場合 （入院又は入所期間中1回を限度） |
| □ | 退院・退所加算（Ⅲ） | 900 | 10,260円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により3回以上受けた（内1回はカンファレンスによる）場合 （入院又は入所期間中1回を限度） |
| □ | 通院時情報連携加算 | 50 | 570円 | 利用者1人につき1月に1回が限度 |
| □ | 緊急時等居宅カンファレンス加算 | 200 | 2,280円 | 1月につき（2回を限度） |
| □ | ターミナルケアマネジメント加算 | 400 | 4,560円 | 1月につき |
※ 初回加算は、新規に居宅サービス計画を作成した場合や要支援者が要介護認定を受けた場合、要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成した場合に算定します。
※ 特定事業所加算は、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価する観点から、中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、地域全体のケアマネジメントの質の向上を目指した対応を行っている事業所に認められる加算です。
※ 特定事業所医療介護連携加算は、前々年度の３月から前年度の２月までの間において退院・退所加算の算定に係る病院等との連携の回数が35回以上であり、同期間の間においてターミナルケアマネジメント加算を５回以上算定している場合で、特定事業所加算（Ⅰ）、（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定している場合に算定します。
※ 入院時情報提供連携加算は、利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報を提供した場合に算定します。
※ 退院・退所加算は、病院・介護保険施設等に入院、入所していた利用者が退院又は退所し、居宅において居宅サービスを利用する場合に、当事業所の介護支援専門員が当該病院等職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画の作成及びサービスの調整を行った場合に算定します。情報提供の回数･方法により算定区分が異なります。
※ 通院時情報連携加算は、利用者が病院又は診療所で医師又は歯科医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師等に対して必要な情報提供を行うとともに、医師又は歯科医師等から必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合に、算定します。
※ 緊急時等居宅カンファレンス加算は、病院又は診療所の求めにより医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要なサービスの調整を行った場合に算定します。
※ ターミナルケアマネジメント加算は、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その家族の同意を得て、利用者の居宅を訪問し、利用者の心身の状況、環境の変化等を把握し、主治医や居宅サービス事業者に情報提供するなどの適切な支援を行った場合に算定します。
※ 地域区分別の単価（1級地11.40円）を含んでいます。
重要事項説明書 （別紙1-2）
指定居宅介護支援内容の見積もりについて
(1)担当介護支援専門員
氏 名 （連絡先：03-5726-9015 ）
(2)提供予定の指定居宅介護支援の内容と料金 【令和６年６月１日】
| 介護保険 適用の有無 | 利用料（月額） | 利用者負担(月額) | 交通費の有無 |
| 有・無 | 円 | ０円 | （有・無） サービス提供１回当り（ 円） |
(3) 1ヶ月当りの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）の目安
| 利用者負担額の目安額 |
☆ 当事業所が提供する居宅介護支援について、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
事業者 株式会社すまいるナーシング
東京都目黒区八雲２－８－２ウェルス都立大１０２ 代表取締役 インクランガジャルド裕美
事業所 ピースワークケアプランセンター
東京都目黒区八雲２－８－２ウェルス都立大１０２
管理者 小池 直人
上記内容の説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
利用者
代理人
